EVALUER LA DOULEUR

Appréhender et évaluer la douleur de l'enfant

Comment approcher au plus près la douleur de l'enfant ?

Il est bien entendu des cas où la douleur intense est tellement évidente que l'évaluation a quelque chose d'incongrue : grande douleur des brûlures étendues, polytraumatismes, fractures, etc.
L'évaluation chiffrée par les soignants n'a alors d'intérêt que dans un second temps, pour apprécier la douleur résiduelle après administrations de médications antalgiques puissantes prescrites d'emblée.

Pourquoi l'évaluer ?
Parce que le bon sens clinique ne suffit pas.
L'évaluation globale intuitive permet certes d'aboutir à un constat "l'enfant a mal " ou "l'enfant n'a pas mal", mais n'est pas fiable dans la mesure où des divergences majeures d'appréciation peuvent être observées entre les soignants, et notamment par rapport aux enfants de moins de 6 ans.

Quelles sont les méthodes d'évaluation à la disposition du corps médical ?

Il n'existe pas de marqueur spécifique de la douleur, comme il n'existe pas de marqueur spécifique de la tristesse de la dépression.
Les outils d'évaluation apportent une aide relationnelle permettant à l'enfant de mieux exprimer ce qu'il ressent et sont des moyens obligatoires de dépistage et de reconnaissance de la douleur par les soignants.

Il faut bien entendu apprendre à dialoguer avec les enfants qui ont acquis le langage et à hauteur de leurs possibilités de compréhension, mais ne pas aborder directement ceux-ci avec la question "est-ce que tu as mal ?".
En effet, l'enfant peut être dans le déni de sa douleur, soit par crainte d'un soin douloureux (piqûre), pour protéger l'entourage ou pour répondre à son attente en étant fort et courageux ; soit parce qu'il pense que cette douleur lui est infligée en réponse à une faute réelle ou imaginaire (on s'est cassé le bras parce qu'on a souhaité du mal au petit frère par exemple).
Il faut plutôt se placer en position d'aide par rapport à l'enfant en laissant entendre que l'on pense qu'il puisse ressentir de la douleur, mais qu'on a besoin de son concours pour réussir à situer le mal dans son corps et connaître son intensité afin de donner les remèdes adaptés pour le soulager rapidement.
Ainsi on lui donne un rôle actif en le faisant participer à sa propre amélioration.
La passivité contribuant à placer l'enfant en situation d'objet et non de sujet.
On peut lui dire par exemple : " je pense que tu as mal ici (en pointant la région), il pourra ainsi déterminer sa réponse par "oui" ou "non".

Quant à apprécier la douleur de l'enfant qui n'a pas encore acquis le langage, ou ne parlant pas notre langue ou privé de communication par perte d'autonomie motrice tel l'enfant en réanimation, intubé et attaché ou l'enfant polyhandicapé, cela est infiniment plus difficile et demande un sens de l'observation, une connaissance de l'état antérieur, afin d'apprécier les variations comportementales de ces enfants.
Dans ce cas la communication se fait par l'intermédiaire du corps, des attitudes (antalgiques, d'atonie, etc.) et demande une infinie patience aux soignants et aux familles au travers d'une observation rigoureuse.

Des échelles ont été validées par diverses équipes médicales et chirurgicales pour permettre d'évaluer l'intensité (par un aspect quantitatif) de la douleur des enfants, telles :

- L'échelle verbale simple (EVS) : (0) pas du tout, (1) un peu, (2) moyen, (3) beaucoup, (4) très fort.

- L'échelle visuelle analogique (EVA), à partir de 5 ans : un curseur est déplacé par l'enfant le long d'une petite échelle tenue en position verticale ou horizontale matérialisée par une ligne droite ou un triangle rouge qui s'élargit vers le haut (le curseur allant de la position "pas mal du tout" à la position "très très mal", au verso une réglette graduée permet au soignant de noter l'intensité exprimée de 0 à 10 ou de 0 à 100, sachant qu'une douleur est considérée comme tolérable jusqu'à 30% et doit être nécessairement prise en charge au-delà et devient forte au-dessus de 50%.
Cette échelle est dite analogique parce qu'elle tente de faire correspondre une mesure objectivée par l'intermédiaire d'une réglette à une intensité de douleur qui est une donnée purement subjective. C'est l'échelle la plus utilisée car la plus sensible.

- L'échelle numérique simple (EN) : qui une alternative simple pour les enfants qui présentent des difficultés à utiliser l'EVA. L'enfant doit donner une note allant de 0 à 10 pour exprimer l'intensité de sa douleur.

- Les planches de visage : sous forme de photos ou dessins, mais la validité de ce type d'outils est discutée ne différenciant pas suffisamment pour l'enfant l'aspect émotionnel de la sensation douloureuse proprement dite.

- Le dessin : à partir du dessin d'un "bonhomme" qui permet à l'enfant de localiser la douleur et d'en indiquer l'intensité par des couleurs différentes.

Ces échelles évaluent la douleur de façon unidimensionnelle, à savoir uniquement l'intensité de celle-ci.
D'autres échelles évaluent son aspect multidimensionnel (aspect qualitatif et quantitatif) , mais ne sont utilisables pour des raisons bien compréhensibles que chez le grand enfant et l'adolescent : il s'agit du questionnaire douleur Saint Antoine (QDSA).
Toutes ces échelles permettent de faire une auto-évaluation par le petit patient.

Pour l'évaluation de la douleur durable du nouveau-né, du nourrisson qui nécessite une observation prolongée il existe plusieurs échelles comportementales (hétéro-évaluation) à utiliser en fonction des situations lors de l'hospitalisation en néonatalogie, en réanimation, de situations post-chirurgicales. Ces échelles s'appuient surtout sur des critères qui prennent en compte l'aspect du visage, du corps, du sommeil, de la relation et du réconfort.
Il existe des échelles comportementales post opératoires pour l'enfant de 1 à 5 ans.
Une échelle comportementale existent pour approcher au plus près la douleur des enfants polyhandicapés (échelle de San Salvadour) et dont les items sont nécessairement plus nombreux, étant donné la difficulté à évaluer les processus algiques aigus ou chronique chez de tels patients. Là encore, il s'agit d'une hétéro-évaluation.

Enfin pour la douleur chronique, une seule grille d'évaluation a été validée dans un service d'oncologie (cancérologie) pédiatrique : il s'agit de la grille douleur enfant Gustave-Roussy (DEGR).